Tilaajan Y-tunnus
0201256-6	Päivämäärä
     	Tilauksen numero
     	
Sitoumuksen saaja
     	Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimi sitoutuu
kustantamaan tässä päätöksessä mainitun 
asiakkaan palvelut erittelyn mukaisesti.
Maksusitoumus on salassapidettävä. Sitä ei saa
luovuttaa sivulliselle ilman asiakkaan lupaa. 	
Asiakkaan nimi
     	
 Sotainvalidi	Syntymäaika
     	Pegasospäätöksen nro
     	Peg-päätöspäivämäärä
     	
Asiakkaan osoite
     	Asiakkaan puhelin
     	
Lähipalvelualue
     	
Kustannettava etuus
     	
Voimassaoloaika
     	
Määrä, kappaleita
     	Yksikköhinta, euroa
     	
Kustannukset yhteensä voimassaoloajalle, euroa
     	
Maksusitoumuksen valmistelijan nimi, virka-asema ja puhelin
     	
Maksusitoumuksen antajan allekirjoitus , nimenselvennys ja virka-asema 

     	
Laskutusosoite

Helsingin kaupunki
Sosiaali- ja terveystoimiala
Sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalvelut/Ostolaskut
PL 6627, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI	Laskuun pyydämme liittämään kuitatun työselosteen.
Laskun pyydämme lähettämään ohessa mainittuun osoitteeseen.	
Laskutusnumero      		

MAKSUSITOUMUKSEN EHDOT
1.	Etuus luovutetaan vain maksusitoumuksessa mainitulle helsinkiläiselle edunsaajalle tai hänen huoltajalleen.
2.	Mikäli maksusitoumuksessa mainitaan kustannettavan etuuden enimmäishinta, tai voimassaoloaika, kustannetaan etuus näillä rajoituksilla.
3. 	Mikäli etuuden hintaa ei ole määritelty, kustannetaan etuus halvimman taksan mukaan.

Tili
446900          (Muut th- ja hygieniapalvelut)	Sisäinen tilaus 1)
39       1420	Toimintoalue 2)
397767	

1) Täytä lähipalvelualueen sisäinen tilaus (neljä numeroa).
2) Täytä toimintoalueeksi 397578, jos kyseessä on sotainvalidi.